教你看懂医保发票

在日常工作生活中，时不时听到有人说医保发票和医保结算单太复杂看不明白。客观地说，医保发票与购买商品的普通发票相比，确实复杂一些。

已将可能难懂的一些数据用蓝线方框加字母的形式进行了标识，其中的逻辑关系为A=C+D+E，E=F+G，具体缘由如下：

A：24439.91元，这是本次住院治疗的医疗总费用。医疗总费用分为两部分，一部分为医保政策范围内费用（即医保三大目录内费用，参见：简讯 | 医保三大目录终于全省统一），另一部分即医保政策范围外费用。

B：患者参加基本医疗保险的类型。目前，我国的基本医疗保险只有两种，即城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）和城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）。

医保政策范围内费用按照患者参加医保的类型及对应的待遇政策，扣除起付线，扣除部分政策自付（比如一个药100元，自付5%，就要先扣除5元），乘以报销比例，得出医保统筹基金支付的费用。在这张发票中就是C：5264.18元，也就是俗称的医保报销的费用。

将医疗总费用减去统筹基金支付部分就是患者个人需要支付的费用（A-C）。患者个人支付的费用有两种途径，一是个人账户，二是自掏腰包。因为居民医保现在已取消个人账户，发票中是原来实行个人账户时患者剩余的钱，所以个人账户能承担的比较少，即D：0.91元。如果是职工医保，个人账户能承担的往往会多一些。个人账户承担后的剩余部分就只能自掏腰包了，这里就是个人现金支付的费用E：19174.82元。

到这里，我们可以得出发票中有关费用的第一个逻辑关系了，医疗总费用是统筹基金支付、个人账户支付、个人现金支付之和，即A=C+D+E，C、D、E之间的分配关系由参保地的医保政策（B对应的政策）决定。

前面讲到，医疗总费用是由医保政策范围内、外两部分组成。医保政策范围内部分，因为需要扣除起付线、部分政策自付部分，加之报销比例不可能百分之百，所以除去医保基金支付的，剩余也得个人支付，这就叫个人自付，即F：6750.33元。而医保政策范围外部分，顾名思义则知，基本医保不予支付，就只能个人自费了，即G：12424.49元。

所以，我们可以得出发票中有关费用的第二个逻辑关系了，个人现金支付是个人自付、个人自费之和，即E=F+G，F、G之间的分配关系由治疗过程中使用的药品、医疗服务项目、医用耗材是否在医保三大目录决定。

在此基础上，我们来了解一下报销比例的概念。医保政策中提到的报销比例是指医保政策范围内费用的报销比例，也称可报部分的报销比例，这里是不能把医保政策范围外费用囊括进来。这张发票是跨省异地就医的情形，可报部分的报销比例相对较低，只有50%。如果是在统筹区内就医，居民医保的报销比例在70%左右，职工医保在80%左右。

但老百姓往往计算的方法是将医保报销的费用除以医疗总费用（即C/A），此例为21.54%，这个比例称之为综合报销比例或实际报销比例。所以实际报销低，主要原因在于治疗中使用了医保目录外的药品、医疗服务项目、医用耗材，即G对应的费用较高。

最后，关于异地就医直接结算说几句，有个基本原则就是“参保地政策、就医地目录”。在这张发票中，医保政策范围内的报销比例50%就是指“参保地政策”；而在湘雅医院就医时，哪些医疗服务项目、医用耗材能报销则适应就医地的规定，即“就医地目录”。

搁在以前，患者只能全额垫付治疗总费用（即A对应的费用），然后带发票、出院证、费用明细等资料回参保地报销。现在得益于医保部门的异地就医直接结算好政策，出院时就直接把能报的报销了，省去了百姓垫资、跑腿之苦。