开福区医保局2025年重点工作计划

（一）全速推进全民参保。以实现覆盖全民、依法参保为目标，全面实施全民参保计划，全力做好城乡居民基本医疗保险参保缴费工作，确保全区常住人口参保率稳定在95%以上。一是压实责任。积极落实“政府主导、部门协同、街道主抓、社区（村）配合、强化考核”的居民医保征缴工作模式，压紧压实各方责任。二是摸清底数。依托街道、社区“网格化”管理机制，摸清各类参保人员底数，做到底数清、情况明。同时，针对不同参保状况分类施策，点对点做好参保动员工作，边核实、边宣传、边扩面。三是部门联动。持续加强与税务、教育、民政、残联、乡村振兴等部门的统筹协调，建立定期调度机制，实时跟进全区参保情况，督促各街道共同做好全民参保工作。特别是，要强化困难群体信息共享机制落实，加强与乡村振兴、民政等部门的沟通衔接，做好数据比对、风险线索推送等工作，确保困难人群应参尽参、应保尽保。四是强化宣传。从面向基层、服务群众出发，持续开展医保政策宣传“五进”活动，全方位、多渠道扩大政策宣传覆盖面，进一步提高广大人民群众对参保政策的知晓率和满意率，营造“人人想参保、人人要参保”的社会氛围。同时，进一步优化医保服务，为参保群众“面对面”讲解医保政策，“手把手”指导缴费操作，把具体的政策讲清楚、说到位，切实打通群众的思想堵点，充分调动群众参保缴费积极性，实现主动参保、全民参保、应保尽保。

（二）全力守护基金安全。一是实行常态化检查和重点监管并行。坚持常态化开展专项检查、现场检查、自查自纠等工作，持续保持高压态势，做到有线索必追究、有案件必查处。充分发挥协议管理与行政监管综合效益，做好协议处理与行政处罚的有效衔接。进一步加强与公安、卫健、市监、纪委等部门的沟通对接，对发现涉及欺诈骗保线索及时移送卫健、公安、纪委等部门，形成监管合力。同时，突出重点工作，在加强职工医保门诊统筹基金监管、规范DRG/DIP付费下医保服务等方面用好典型案例，做实以案促改，进一步规范定点医药机构医药服务行为。二是创新监管方式。一方面借助长沙市“反医疗欺诈大数据实验室”，深入查处死亡人员超期享受待遇、住院期间报销门诊等违规现象，同时由表及里，开展全行业自查自纠；另一方面依托医保信息平台，充分发挥“智能监管”系统效用，强化医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管，构筑全流程、全领域、全链条的大数据监管防线。同时，积极推动网格化与一体化监管模式，进一步落实地方政府属地监管责任，充分依托街道（社区）等基层管理力量推行网格化监管；实施乡村、连锁药店一体化监管，统筹签订医保协议，权利与责任共担，压实街道社区卫生服务中心对村卫生室和连锁药店总店对分店的监管主体责任。

（三）全面加强自身建设。始终坚持政治统领、法治引领相融合，以筑牢政治忠诚为根本，将法治政府建设要求贯穿医保工作全过程。持续强化作风建设，以清风正气涵养依法行政生态，坚定不移抓好党风廉政建设和反腐败斗争，推进全面从严治党向纵深发展。引导全体医保干部勠力同心、忠诚履职，以法治思维规范行政行为、守护基金安全、优化民生服务，着力打造一支作风正、专业精、服务优、守法治的高素质队伍，推动开福医保事业在法治轨道上健康可持续发展。同时，要推深做实群众身边不正之风和腐败问题集中整治及巡察整改“后半篇文章”，切实把整改成果转化为推动高质量发展的实际成效。特别是，探索面向卫健部门、定点医药机构等医学、药学、医保、信息、财务等专业技术人员，组建开福区医保专业化队伍，充实我区稽核、审核、经办队伍力量，配合开展医保稽核检查、DRG病例审核、医保工作站建设等工作，助力提升全区医保经办服务能力、维护医保基金安全。