开福区医保局2022年工作计划

一是做实医保政策宣传。2022年，我局将继续围绕国家和省、市医保局调整的最新政策，立足我区实际，制定宣传方案，在内容上注重“一最两重”（即人民群众最关注的政策问题、重大便民惠民举措和重点工作），在方法上注重“三个结合”（即日常宣传与专题宣传相结合、面上宣传与重点宣传相结合、传统媒体宣传与新媒体宣传相结合）,在形式上注重“四个一”（即制作一个医保政策宣传视频、印发一批医保宣传资料（物资）、开展一系列医保“微服务”活动、推出一系列医保工作宣传报道），不断扩大医保政策的普及率和覆盖面，提高群众对医保工作的满意度和知晓度，推动医保知识普及更精准、更接地气、更深入民心。

二是落实医保政策待遇。落实全市统一的医保待遇清单制度，使人民群众公平、公正享有基本医保权益。做好参保全覆盖工作。加大宣传、加强摸排、多方协作，确保全区常住人口参保率稳定在95%以上，确保特困、低保、1-2级重残人员参保率实现100%。做好“门诊统筹”、“两病”待遇保障工作。不断完善“门诊统筹”“高血压、糖尿病”门诊用药保障，强化宣传引导，切实减轻参保患者医疗负担。做好乡村振兴工作。落实统一的城乡居民大病保险政策和门诊医疗保障制度，积极研究和处理医疗救助工作中的难点、热点问题，制定全区医疗救助实施细则，提高医疗救助的精准度和力度，实现基本医保、大病保险、医疗救助等制度之间的互补联动、有机衔接，有效化解因病致贫的返贫风险，助力乡村振兴。做好其他工作。按照省、市、区要求，做好公务员健康检查、社区（村）书记健康检查、退役军人医保补缴、精神障碍患者医疗救助等工作。

三是强化医保基金监管。不断巩固医保基金集中整治成效，保持打击欺诈骗保高压态势，构建基金监管长效机制，全面保障基金安全。进一步落实落细我区医保基金监管“十条措施”，继续深入开展欺诈骗保专项行动，加强日常监督管理，开展全覆盖监督检查，实现定点医药机构监督检查覆盖率100%，违法违规行为查处率100%。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，建立由医保牵头，纪检、公安、卫健、市监等相关部门参与的联合检查队伍，严格开展行政执法，推进基金监管法制化、规范化进程。创新医保监管方式，建立和完善医保智能监控系统，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。充分利用省市“反欺诈医疗大数据实验室”研究成果，加强与大数据分析公司的合作，为医保基金监管高效赋能。持续畅通投诉渠道，拓宽微信小程序等举报功能，形成“人人可监督、时时可举报”的立体监管网络，不断增强监管合力。

四是优化医保管理服务。按照统一制定的定点协议范本和规范流程做好医药机构准入审批和协议签订，优质高效完成协议医疗机构门诊统筹医疗费用、特殊病种门诊医疗费用、单病种医疗费用以及住院及生育等费用审核结算工作。建立医保经办服务全领域全周期的标准体系，落实“一窗受理”医保经办制度，提升政务服务水平。全力做好医保新平台上线工作，确保风险可控、系统稳定运行，最大限度降低社会影响，真正做到为民、利民、便民。从群众诉求出发,扎实做好“12345”工单回复处理工作，确保工单办结率、答复率和满意率实现“三个100”。

五是加强医保队伍建设。坚持在主动学习、活用载体、学史力行上下功夫，不断巩固党史学习教育成果。持续强化理论武装，自觉用习近平新时代中国特色社会主义思想特别是关于医疗保障工作的重要讲话论述和指示批示武装头脑、指导实践、推动工作。不断强化干部教育培训，让医保干部做到“一专多能、全岗都通，一人在岗、事项通办”。认真履行“一岗双责”，推进全区医疗保障系统行风建设，巩固落实“好差评”制度，健全行风建设长效机制。始终突出“清廉醒脑”，持续开展廉政教育和日常监督，持续涵养医保领域风清气正的政治生态，打造一支廉洁高效的医保队伍，为群众健康保驾护航。

长沙市开福区医疗保障局

2021年12月14日