长沙市开福区人民政府办公室
关于印发《长沙市开福区新型农村合作医疗
实施办法（试行）》的通知
开政办发〔2006〕20号
长沙经济开发区、青竹湖生态科技（产业）园、各镇人民政府、街道办事处，区属各部门：
《长沙市开福区新型农村合作医疗实施办法（试行）》经区人民政府研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
二○○六年五月十五日
长沙市开福区新型农村合作医疗实施办法
（试 行）
引 言
新型农村合作医疗是在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。各级党委、政府要把新型农村合作医疗工作作为促进我区经济社会全面发展的实事工作来抓，切实担负起组织、引导和支持的责任，联系实际情况，制定好工作方案，落实好工作任务，解决好具体问题，确保我区新型农村合作医疗顺利实施。
第一章 总 则
第一条 为建立和完善新型农村合作医疗制度，确保农民群众获得基本医疗卫生保健服务，缓解“因病致贫、因病返贫”现象，促进农村经济发展和社会稳定，根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、国务院办公厅关于做好新型农村合作医疗试点工作的有关指示精神和省、市关于加强农村卫生工作有关文件精神，结合我区实际，制定本办法。
第二条 本办法所称新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）是指在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方面筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。鼓励社会各界爱心捐助合作医疗。
第三条 农民参加合作医疗必须履行出资义务，同时享受医疗补助权利。
第四条 合作医疗实行“政府负责、农民参与、区办区管”的工作方针；坚持自愿参加、多方筹资、以收定支、收支平衡、科学管理、民主监督的原则；合作医疗形式以大病统筹为主，兼顾特殊重大疾病医疗门诊补助。
第五条 在本区范围内，凡参与合作医疗以及与合作医疗有关的个人、单位或部门必须遵守本办法。
第六条 合作医疗纳入我区经济和社会发展总体规划，同时列入对各镇（局）人民政府和有关部门的年度目标考核。
第二章 组织机构与职责
第七条 成立长沙市开福区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称区合管委），由区长任主任，相关区级领导任副主任，区委办、政府办、编办、宣传、监察、发改、财政、民政、教育、人事、审计、卫生、劳动与社会保障、农林水、农村合作银行、各镇（局）等部门和单位的主要负责人为成员，负责组织、协调、管理和指导全区合作医疗工作。
第八条 成立长沙市开福区新型农村合作医疗监督委员会，由区人大分管卫生的副主任任主任，人大、区委办、区政府办、纪检、监察、审计、卫生的负责同志和参加合作医疗的农民代表为成员，负责定期检查、监督农村合作医疗基金和管理情况。
第九条 镇（局）要成立合作医疗管理领导小组，由镇（局）行政一把手任组长，纪检、财税、卫生、民政等部门负责人为成员，负责宣传发动，组织本辖区内农民参加合作医疗；办理农民缴纳合作医疗基金的有关手续；筹集乡村集体组织的合作医疗扶助资金；监督辖区内合作医疗正常、健康运行，协调处理本镇（局）合作医疗工作的其他事项。
第十条 成立区新型农村合作医疗管理中心（以下简称区合管中心），由卫生局负责管理。镇（局）设新型农村合作医疗管理办公室（以下简称合管办），配备1-2名经办人员（至少一名专职人员），办公地点设镇（局）政府内。区、镇（局）两级的人员经费和工作经费分别全额列入区级和镇（局）财政预算。合作医疗各级经办机构的各项开支均不得列入合作医疗基金的支出范围。
第十一条 区合管委的主要职责：
（一）负责全区合作医疗的组织实施；
（二）制定和完善合作医疗管理的有关规定；
（三）督促合作医疗基金与办公经费的筹集到位；
（四）对区合管中心、镇（局）合管办的工作进行检查、督促和指导。
第十二条 区合管中心的主要职责：
（一）负责处理合作医疗日常工作；
（二）负责合作医疗基金的管理，保证基金安全运行；
（三）建立健全合作医疗档案；
（四）负责合作医疗参加者的医疗费用使用情况的监督审核，对大额医疗费用进行必审，定期公布帐目，接受参合者和有关部门的监督与审计；
（五）定期向区合管委和上级主管部门报告工作，抓好对下级合管办的考核；
（六）负责对定点医疗机构开展合作医疗情况的监督与评审；
（七）完成区合管委与区卫生局交办的相关工作任务。
第十三条 镇（局）合管办职责：
（一）负责宣传发动，组织辖区内农户参加合作医疗；
（二） 按照规定收缴合作医疗参与人的个人缴费和接受社会各界人士的扶助资金；
（三）建立健全合作医疗档案；
（四）组织和管理本行政区域内参加合作医疗对象的医药费用补偿审批兑付；
（五）报告、公布合作医疗基金的收支情况；
（六）协调处理本镇（局）合作医疗的日常事务；
（七）贯彻落实本镇（局）合作医疗管理领导小组和区合管中心交办的工作任务。
第三章 参加合作医疗的对象与办法
第十四条 新型农村合作医疗参加对象为户籍在本区的农业人口。
第十五条 农民以户为单位参加合作医疗，家庭农业户口成员必须全部参加，按规定履行出资义务。镇（局）、村（社区）负责合作医疗工作的人员为农户办理参合手续，同时建立农户合作医疗花名册。合作医疗从2006年7月1日起至2007年6月30日为第一参合试行年度，从2007年7月1日至2008年12月31日为第二参合年度，以后从每年1月1日至12月31日为运行周期，一年为一周期。运行启动日前未履行个人出资义务的村（居）民，不得享受该年度合作医疗权利。运行启动后中途不办理参与和退保手续。
第十六条 区合管中心为参加合作医疗的农户发放《长沙市开福区新型农村合作医疗证》（以下简称医疗证），交由农民保管；农民缴纳的合作医疗资金及住院医疗费用补助等逐项登记在医疗证上。
第十七条 农民参加合作医疗，享受以下权利，履行以下义务：
（一）权利：
1、享受规定内住院医疗费用和特殊重大疾病医疗门诊费用补助；
2、可自由选择任何定点医疗机构就诊；
3、有权检举违反合作医疗规章制度的行为；
4、监督合作医疗基金的管理和使用；
5、对合作医疗工作提出批评和建议。
（二）义务：
1、按时足额缴纳运行年度内合作医疗个人出资的资金；
2、遵守《长沙市开福区新型农村合作医疗实施办法（试行）》等相关制度的规定。
第四章 基金筹集与管理
第十八条 合作医疗基金实行农民个人缴纳、集体扶持和政府补助相结合的筹资机制。市财政给参合农民每人每年补助10元，区财政给参合农民每年每人补助40元，镇（局）政府给本辖区内参合农民每人每年补助10元，农民个人缴纳的合作医疗资金标准为每人每年20元。
第十九条 镇（局）人民政府是组织和动员农民广泛参与、办理农民个人资金缴纳手续的责任单位。参合农民按规定应缴纳的个人合作医疗资金，由村（居）委会以户为单位统一代收，由收款人开具《湖南省新型农村合作医疗筹资收据》，逐级上缴到区财政专用帐户，任何单位和个人不得挤占和挪用。
第二十条 鼓励乡村集体经济组织、社会团体和个人出资扶助合作医疗，有条件的行政村可对参加合作医疗的农民适当补贴。农村三无人员参加合作医疗的个人资金由镇（局）财政解决，优扶对象由区民政局解决。
以上免缴人员由区合作医疗管理中心、财政局、民政局、残联按相关政策核实到镇（局），由镇（局）核实人数到村（居）委会，由村（居）委会公示后确定到个人并告知免缴对象。
免缴人员实行镇（局）、村分级造册，人数不得超出区合作医疗管理中心核准的人数。补偿资金由镇（局）财政和民政局一次性按量足额划拨到区合作医疗基金专用帐户。
第二十一条 合作医疗基金在区财政社保基金专用户中设立农村合作医疗基金专用帐户，在合作银行设立专用管理使用帐户，确保基金的安全和完整。合作医疗基金帐户每年度节余资金结转下年度。
第二十二条 所有合作医疗基金必须纳入财政专户，实行收支两条线，封闭运行管理。
第二十三条 年度内合作医疗开支的费用总额超过合作医疗基金总额的部分由区财政负担。
第五章 资金使用与补偿
第二十四条 医疗费用补助坚持以大病统筹为主，兼顾特殊重大疾病门诊补助的原则。
第二十五条 农民申请合作医疗补助必须符合下列条件：
（一）一次性足额按期缴纳个人资金；
（二）在规定的医疗机构治疗；
（三）符合住院医疗补助病种、用药目录和特殊检查范围及其它有关规定。
第二十六条 每年提取合作医疗基金总额的10%作为合作医疗风险基金。
第二十七条 每年度在合作医疗基金中提取总额5%的资金用于“定病种、定疾病程序、定补助总额”的特殊重大疾病门诊医疗补助。
第二十八条 补助程序：
（一）在市内定点医疗机构住院者出院后一个月内，凭医疗证、就诊病人身份证或户口簿复印件、村（居）委会证明补助申报单、入出院记录、出院小结、疾病诊断证明、医嘱单复印件、及住院发票到镇（局）合管办申请住院费用补助，经审核后即可兑付住院医疗费用的补助款；
（二）在非定点医疗机构和在外急诊住院的参合人员出院后两个月内，凭医疗证、身份证或户口薄复印件、村（居）委会证明、补助申报单、入出院记录复印件、一日一清单、出院小结、疾病诊断证明书、住院原始发票到本镇（局）合管办审核后，按同等级别定点医院降低10%的标准在本镇（局）合管办兑付住院医疗补助款。
（三）为方便群众，除国家法定假日和传统节日外，镇（局）经办机构必须在每周星期一、三、五承办兑付手续，并利用其它工作日核查意外伤害，处理补偿后财务、信息、档案等后续业务工作。
第二十九条 对在省、市定点医院急诊留观24小时以上的患者视同住院，其门诊发票补偿测算项目仅限“药费、治疗费、手术费、床位费”四种。
第三十条 疑难病症在省、市以上定点医院仍无法治愈需转诊非定点医院的，须经区合作医疗管理办公室审批后，方可办理补偿兑付手续。
第三十一条 特殊重大疾病门诊费用补助按《特殊重大疾病门诊费用补助办法》执行。
第三十二条 镇（局）卫生院或社区卫生服务中心、区级定点医疗机构、市级以上定点医疗机构治疗的补助起付线分别为400元、1000元、2000元（经审核后费用），补助比例分别为45%、30%、12%。每人每年累计补助最高限额为10000.00元，住院分娩实行限额补助，对符合计划生育政策的产妇，每生育一胎（含多胞胎）补助200.00元。
第六章 医疗机构管理与责任
第三十三条 区合管中心对定点医疗机构进行资格评审，建立定点医疗机构年审制度，实行动态管理。
第三十四条 定点医疗机构先由各医疗机构提出申请，由区卫生局按照省卫生厅颁布的设置标准审查确定。
第三十五条 定点医疗机构须明确专人负责参合农民的医疗管理工作，积极主动做好医疗服务质量管理。要严格执行合作医疗实施办法、办事制度和收费标准等，提高医务人员的业务素质和服务质量，切实为参加农村合作医疗的农民提供高质量、低费用的医疗服务。
第三十六条 区合管中心对合作医疗定点机构实行年度综合目标管理考核。对农民满意、医疗费用控制好、合作医疗补助规范的医疗机构进行表彰和奖励；对不合格者进行批评，限其整改、直至取消定点医疗机构资格。
第七章 违规处理
第三十七条 经办人员凡有下列情形之一者，根据违规事实分别给予诫勉谈话、年度考核不合格、行政处分或辞退处理；对触犯刑律的移送司法机关依法处理：
（一）因工作不负责任、玩忽职守，导致合作医疗运行受阻的；
（二）不按政策规定和操作规程办事，影响合作医疗运行秩序的；
（三）挪用、挤占、截留、瞒报合作医疗基金的；
（四）有意拖延兑付，向病人索取好处的；
（五）套用、转借合作医疗基金的；
（六）为他人或亲友提供虚假证明或知情不报的；
（七）擅自更改标准，提高或降低补助比例的；
（八）有其它违规违纪行为的。
第三十八条 合作医疗定点机构凡有下列情形之一者，由卫生局对违规医务人员分别给予通报批评、行政处分、辞退等处理；属医疗机构责任的，处以限期整改，追回违规补助费用，并追究单位负责人和科室负责人责任，直至取消其合作医疗定点医疗机构资格：
（一）出具虚假证明的；
（二）不执行基本医疗诊疗目录、药品目录，超标准收费、超范围检查的；
（三）不执行诊疗常规或管理规定，采用挂名住院，做假病历，出具假票据，分段计帐等方式增加合作医疗基金支出的；
（四）有其他违规违纪行为的。
第三十九条 使用他人医疗证就诊或将本人医疗证转借他人且取得补助费用的，将追回全部补助费用，同时给予通报批评和责令当事人写出书面检讨。
第八章 附 则
第四十条 根据本办法，由区合管中心根据需要制定相关补充规定和实施细则。
第四十一条 本办法由区合管中心负责解释。
第四十二条 本办法自印发之日起施行。
